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獲新農合部分報銷還能按工傷索賠嗎?

2014-08-18 作者:趙新政 來源:勞動午報

當下,到城市打工賺錢的農村人越來越多。他們既是農民也是工人,既參加農村合作醫療也能享受職工醫療保險。但是,對于在其發生工傷或罹患職業病時究竟該享受新農合報銷,還是工傷醫療保險待遇呢?農民工帥某最近就遭遇到了這樣的問題,8月12日,記者就其與皮鞋廠的爭議采訪了帥某。


    基本案情
  從事刷膠患上職業病
  請求廠方賠償遭拒絕


  帥某今年48歲,是河北趙縣農村人。2011年2月10日,她來到一家皮鞋廠工作,沒有簽訂書面勞動合同,沒有崗位培訓,也沒有參加社會保險、未進行職業健康體檢。工廠給的待遇是每月工資2000元。當年11月24日,她在工作時發病,并以身體不適為由就醫治療至2014年3月10日,花費醫藥費26.0519萬元。其中,自費15.4028萬元。

  2013年7月,她被醫院診斷為再生障礙性貧血。由于其從事刷膠工作,長期在不通風的環境中接觸有毒、有害物質導致中毒,職業病防治院診斷其為職業性慢性苯中毒,勞動部門認定其為工傷。

  之后,她請求裁決廠里給予醫療費、住院期間伙食補助費、護理費等經濟補償等遭到拒絕。

    仲裁裁決
  農民工申請維權
  缺原始票據輸了


  今年4月10日,她向仲裁機構提出申請,再次提出上述訴求。廠方表示,不愿支付相關費用的理由是,帥某的醫藥費已在農村新農保報銷10.6490萬元,沒有原始醫療報銷票據了。

  仲裁委定理認為,帥某提供的證據符合患病診治的事實,可以作為證據使用,對其請求廠里支付相關費用的請求予以支持。由于其沒有提供住院期間的治療原始票據,仲裁今年5月裁決,對其要求廠里支付住院醫療費不予支持。但對住院期間的護理費8533.76元、伙食補助費2560元予以支持。

  之后,帥某向法院提起了訴訟。

  律師觀點
  個人拿不到原始票證
  可申請法院依法調取


  致誠公益律師王勝利認為,帥某雖然向法院提起了訴訟,但是,其勝算的把握不大。因為,無醫療費票據原件情況下舉證責任如何實現是本案成敗的一個關鍵點。其無法提供票據原件,仍將面臨敗訴的風險。

  仲裁開庭前,帥某曾調取出不同醫院的11次住院的病歷,并獲取了新農合報銷的費用明細。這兩組證據雖然在住院時間、醫療費數額上能吻合,但是,仍無法體現具體診療項目和用藥基本情況。要達到證明目的,還需要其他證據予以佐證。

  王勝利認為,本案中一個很典型的案件,就是證據原件保存在某一機關或者單位,當事人無法提供原件的情況下舉證責任如何實現的問題。根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第10條:“當事人向人民法院提供證據應當提供原件或者原物。如需自己保存證據原件、原物或者提供原件、原物確有困難的可以提供經人民法院核對無異的復制件或者復制品。”從該規定來看,帥某申請仲裁委調取相關證據是可以完成舉證責任的。

  律師呼吁
  新農合與工傷險銜接
  尚需進一步立法完善


  王勝利說,本案還有一個更大的典型意義,那就是它引出了新型農村合作醫療保險與工傷保險銜接問題。隨著《社會保險法》、《社會保險基金先行支付暫行辦法》等法律法規的實施。職工或者居民醫療保險與工傷保險基金之間實現先行支付后的結算途徑已經有法可依。然而,新型農村合作醫療保險與工傷保險之間的銜接卻沒有立法規定。

  本案中,帥某患病后并不知道所患之病是職業病,因此按照疾病的方式在治療并從農村合作醫療保險基金中報銷了部分醫療費。后來,她被確診為職業病就應由工傷保險基金支付相應的費用,用人單位沒有參加工傷保險則由用人單位支付。她此前在新農合報銷的部分,相當于為用人單位墊付了醫療費。在這種情況下,其對工廠的請求得不到支持,等于讓用人單位逃避了應由其擔負的責任。這種現象以后可能還會有,它等于是給司法實踐提出了新的挑戰,急需找到一條正確的解決之路。

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